Фантомная боль: современные представления о механизмах формирования и мишенях терапевтического воздействия

В обзоре представлены основные патогенетические механизмы развития фантомной боли (ФБ) после ампутации конечности, распространенность которой может достигать 87%. Точный механизм возникновения ФБ на настоящее время не установлен, предполагается вовлечение периферических и центральных механизмов формирования данного синдрома. К периферическим механизмам относятся повышение возбудимости и формирование эктопической активности в образовавшихся невромах и в ганглиозных клетках дорсальных корешков спинного мозга. Центральные механизмы представлены центральной сенситизацией в задних рогах спинного мозга с развитием феномена «взвинчивания», процессами реорганизации в таламусе и коре больших полушарий с изменением схемы тела, проприоцептивной памятью. Значимыми также являются теория нейроматрикса, снижение обратной связи от зрительной и других сенсорных систем после деафферентации. Методами терапии ФБ, направленными на центральные механизмы, являются стимуляция спинного мозга, чрескожная электронейростимуляция, глубокая стимуляция мозга, неинвазивные и инвазивные методы стимуляции коры головного мозга, зеркальная терапия, технологии виртуальной и дополненной реальности, представление движения и его модификация «фантомные упражнения». Кроме того, с учетом механизмов формирования ФБ, могут использоваться фармакологические препараты: антагонисты NMDA-рецепторов, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, опиоиды.

1. Culp C.J., Abdi S. Current Understanding of Phantom Pain and its Treatment. Pain Physician. 2022;25(7):E941–E957. https://www.painphysicianjournal.com/linkout?issn=&vol=25&page=E941 (дата обращения 01.05.2023).

2. Kaur A., Guan Y. Phantom limb pain: A literature review. Chin J Traumatol. 2018;21(6):366–368. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.006

3. Roldan C.J., Lesnick J.S. Phantom organ pain syndrome, a ghostly visitor to the ED. Am J Emerg Med. 2014;32:1152.e1–1152.e2. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2014.02.020

4. Давыдов А.Т., Тюкавин А.И., Резванцев М.В., Конончук В.В., Шабанов П.Д. Фантомная боль, роль и место различных методов лечения фантомно-болевого синдрома. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2014;12(1):35–58. https://cyberleninka.ru/article/n/patologiya-boli-rol-i-mesto-razlichnyhmetodov-lecheniya-bolevogo-sindroma (дата обращения 01.05.2023).

5. Collins K.L., Russell H.G., Schumacher P.J., Robinson-Freeman K.E., O’Conor E.C., Gibney K.D. et al. A review of current theories and treatments for phantom limb pain. J Clin Invest. 2018;128(6):2168–2176. https://doi.org/10.1172/JCI94003

6. Stankevicius A., Wallwork S.B., Summers S.J., Hordacre B., Stanton T.R. Prevalence and incidence of phantom limb pain, phantom limb sensations and telescoping in amputees: A systematic rapid review. Eur J Pain. 2020;25:23–38. https://doi.org/10.1002/ejp.1657

7. Вакулин А.А., Зотов П.Б., Шапорев Д.Ю., Сахнюк И.И. Болевой синдром у больных с ампутацией бедра: клиническая характеристика и структура. Медицинская наука и образование Урала. 2008;9(3):138–140. https://elibrary.ru/download/elibrary_23416678_81778848.pdf (Дата обращения: 08.08.2023).

8. Смирнов А.В. Ведущие клинические проявления у больных с посттравматической ампутацией голени. Академический журнал Западной Сибири. 2013;9(5):34–36. https://elibrary.ru/download/elibrary_20425391_40735299.pdf (Дата обращения: 08.08.2023).

9. Limakatso K., Bedwell G.J., Madden V.J., Parker R. The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;(10):e0240431. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240431

10. Юдин В.Е., Ярошенко В.П., Косухин Е.С., Будко А.А., Устинова М.Е., Трубина В.Г. Фантомно-болевой синдром: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы). Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2023;3(1):39–43. doi: 10.36107/2782-1714_2023-3-1-39-43.

11. McCormick Z., Chang-Chien G., Marshall B., Huang M., Harden R.N. Phantom limb pain: a systematic neuroanatomical-based review of pharmacologic treatment. Pain Med. 2014;15(2):292–305. https://doi.org/10.1111/pme.12283

12. Hyung B., Wiseman-Hakes C. A scoping review of current non-pharmacological treatment modalities for phantom limb pain in limb amputees. Disabil Rehabil. 2022;44(19):5719–5740. https://doi.org/10.1080/09638288.2021.1948116

13. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Абузарова Г.Р., Амелин А.В. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. Российский журнал боли. 2018;58(4):5–41. doi: 10.25731/RASP.2018.04.025

14. Рязанкина А.А., Карелов А.Е., Розенгард С.А., Глущенко В.А., Рогачев М.В. Выбор схемы терапии фантомной боли после хирургического лечения. Вопросы онкологии. 2018;64(1):126– 130. https://elibrary.ru/download/elibrary_34869217_37237527.pdf (дата обращения 08.08.2023).

15. Andoh J., Milde C., Tsao J.W., Flor H. Cortical plasticity as a basis of phantom limb pain: Fact or fiction? Neuroscience. 2018;387:85–91. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2017.11.015

16. Katz J., Melzack R. Pain ‘memories’ in phantom limbs: review and clinical observations. Pain. 1990;43(3):319–336. https://doi.org/10.1016/0304-3959(90)90029-D

17. Ramachandran V.S., Hirstein W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain. 1998;121(Pt9):1603–30. https://doi.org/10.1093/brain/121.9.1603

18. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001;65(12):1378–82. https://doi.org/10.1002/j.0022-0337.2001.65.12.tb03497.x

19. Anderson-Barnes V.C., McAuliffe C., Swanberg K.M., Tsao J.W. Phantom limb pain — a phenomenon of proprioceptive memory? Med Hypotheses. 2009;73(4):555–8. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2009.05.038

20. Subedi B., Grossberg G.T. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches. Pain Res Treat. 2011;2011:864605. https://doi.org/10.1155/2011/864605

21. Nikolajsen L. Postamputation pain: studies on mechanisms. Dan Med J. 2012;59(10):B4527. https://www.painphysicianjournal.com/linkout?issn=&vol=25&page=E941 (дата обращения 01.05.2023).

22. Issa C.J., Svientek S.R., Dehdashtian A., Cederna P.S., Kemp S.W.P. Pathophysiological and Neuroplastic Changes in Postamputation and Neuropathic Pain: Review of the Literature. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(9):e4549. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000004549

23. Ma R.S.Y., Kayani K., Whyte-Oshodi D., Whyte-Oshodi A., Nachiappan N., Gnanarajah S., Mohammed R. Voltage gated sodium channels as therapeutic targets for chronic pain. J Pain Res. 2019;12:2709–2722. https://doi.org/10.2147/JPR.S207610

24. Schone H.R., Baker C.I., Katz J., Nikolajsen L., Limakatso K., Flor H., Makin T.R. Making sense of phantom limb pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(8):833–43. https://doi.org/10.1136/jnnp-2021-328428

25. Dumanian G.A., Ko J.H., O’Shaughnessy K.D., Kim P.S., Wilson C.J., Kuiken T.A. Targeted reinnervation for transhumeral amputees: current surgical technique and update on results. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):863–869. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181b038c9

26. Valerio I.L., Dumanian G.A., Jordan S.W., Mioton L.M., Bowen J.B., West J.M. et al. Preemptive Treatment of Phantom and Residual Limb Pain with Targeted Muscle Reinnervation at the Time of Major Limb Amputation. J Am Coll Surg. 2019;228(3):217–226. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.12.015

27. Létourneau S.G., Hendry J.M. Managing Neuroma and Phantom Limb Pain in Ontario: The Status of Targeted Muscle Reinnervation. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(12):e3287. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000003287

28. Graham R.D., Sankarasubramanian V., Lempka S.F. Dorsal Root Ganglion Stimulation for Chronic Pain: Hypothesized Mechanisms of Action. J Pain. 2022;23(2):196–211. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2021.07.008

29. Aternali A., Katz J. Recent advances in understanding and managing phantom limb pain. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-1167. https://doi.org/10.12688/f1000research.19355.1

30. Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 2002;1(3):182–9. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(02)00074-1

31. Loy B.M., Britt R.B., Brown J.N. Memantine for the Treatment of Phantom Limb Pain: A Systematic Review. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2016;30(4):276–283. https://doi.org/10.1080/15360288.2016.1241334

32. Nikolajsen L., Hansen C.L., Nielsen J., Keller J., Arendt-Nielsen L., Jensen T.S. The effect of ketamine on phantom pain: a central neuropathic disorder maintained by peripheral input. Pain. 1996;67(1):69–77. https://doi.org/10.1016/0304-3959(96)03080-1

33. Nikolajsen L., Finnerup N.B., Kramp S., Vimtrup A.S., Keller J., Jensen T.S. A randomized study of the effects of gabapentin on postamputation pain. Anesthesiology. 2006;105(5):1008–15. https://doi.org/10.1097/00000542-200611000-00023

34. Bone M., Critchley P., Buggy D.J. Gabapentin in postamputation phantom limb pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(5):481–6. https://doi.org/10.1053/rapm.2002.35169

35. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B., Jensen T.S. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2005;96(6):399–409. https://doi.org/10.1111/j.1742-7843.2005. pto_96696601.x

36. Ergenzinger E.R., Glasier M.M., Hahm J.O., Pons T.P. Cortically induced thalamic plasticity in the primate somatosensory system. Nat Neurosci. 1998;1(3):226–9. https://doi.org/10.1038/673

37. Davis K.D., Kiss Z.H., Luo L., Tasker R.R., Lozano A.M., Dostrovsky J.O. Phantom sensations generated by thalamic microstimulation. Nature. 1998;391(6665):385–7. https://doi.org/10.1038/34905

38. Kikkert S., Johansen-Berg H., Tracey I., Makin T.R. Reaffirming the link between chronic phantom limb pain and maintained missing hand representation. Cortex. 2018;106:174–184. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2018.05.013

39. Pacheco-Barrios K., Meng X., Fregni F. Neuromodulation Techniques in Phantom Limb Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Med. 2020;21(10):2310–2322. https://doi.org/10.1093/pm/pnaa039

40. Garcia-Pallero M.Á., Cardona D., Rueda-Ruzafa L., Rodriguez-Arrastia M., Roman P. Central nervous system stimulation therapies in phantom limb pain: a systematic review of clinical trials. Neural Regen Res. 2022;17(1):59–64. https://doi.org/10.4103/1673-5374.314288

41. Huse E., Larbig W., Flor H., Birbaumer N. The effect of opioids on phantom limb pain and cortical reorganization. Pain. 2001;90(1–2):47–55. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(00)00385-7

42. Xie H.M., Zhang K.X., Wang S., Wang N., Wang N., Li X., Huang L.P. Effectiveness of Mirror Therapy for Phantom Limb Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2022;103(5):988–997. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2021.07.810

43. Rothgangel A., Braun S., Winkens B., Beurskens A., Smeets R. Traditional and augmented reality mirror therapy for patients with chronic phantom limb pain (PACT study): results of a three-group, multicentre single-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2018;32(12):1591–1608. https://doi.org/10.1177/0269215518785948

44. Anaforoğlu Külünkoğlu B., Erbahçeci F., Alkan A. A comparison of the effects of mirror therapy and phantom exercises on phantom limb pain. Turk J Med Sci. 2019;49(1):101–109. https://doi.org/10.3906/sag-1712-166

45. Brunelli S., Morone G., Iosa M., Ciotti C., De Giorgi R., Foti C., Traballesi M. Efficacy of progressive muscle relaxation, mental imagery, and phantom exercise training on phantom limb: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(2):181–7. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.09.035

46. Mallik A.K., Pandey S.K., Srivastava A. et al. Comparison of Relative Benefits of Mirror Therapy and Mental Imagery in Phantom Limb Pain in Amputee Patients at a Tertiary Care Center. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2020;2(4):100081. https://doi.org/10.1016/j.arrct.2020.100081

47. Limakatso K., Madden V.J., Manie S., Parker R. The effectiveness of graded motor imagery for reducing phantom limb pain in amputees: a randomised controlled trial. Physiotherapy. 2020;109:65–74. https://doi.org/10.1016/j.physio.2019.06.009

48. Rierola-Fochs S., Varela-Vásquez L.A., Merchán-Baeza J.A., Minobes-Molina E. Development and Validation of a Graded Motor Imagery Intervention for Phantom Limb Pain in Patients with Amputations (GraMI Protocol): A Delphi Study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(22):12240. https://doi.org/10.3390/ijerph182212240

49. Ишинова В.А., Алтухов С.В., Сусляев В.Г., Горчанинов О.Н., Сидоров К.Г. Гендерные различия в восприятии фантомной боли: особенности взаимоотношений между психогенным компонентом в ее структуре и эмоционально-личностными характеристиками. Российский журнал боли. 2018;2(56):144–145. https://www.elibrary.ru/download/elibrary_34966930_93028848.pdf (дата обращения 08.08.2023)

50. Ткаченко Г.А., Степанова А.М., Мерзлякова А.М. Психологическая коррекция фантомной боли у онкологических больных. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017;(3):38–42. https://elibrary.ru/download/elibrary_30796646_11449868.pdf (дата обращения 08.08.2023).

51. Ишинова В.А. Оценка изменений цвета зрительных ощущений при хронической боли в процессе сеансов эмпатотехники. Сенсорные системы. 2020;34(2):91–99. https://elibrary.ru/download/elibrary_42687770_62258889.pdf (дата обращения 08.08.2023).