Диагностические критерии определения вида право-левого шунта при контрастной транскраниальной доплерографии у молодых пациентов с ишемическим острым нарушением мозгового кровообращения

Цель исследования. Определить специфические диагностические критерии для выявления вида право-левого сброса при контрастной транскраниальной доплерографии (кТКД) у молодых пациентов с парадоксальной эмболией и ишемическим острым нарушением мозгового кровообращения.

Материал и методы. В исследование вошли 64 пациента (28–44 года) с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, имеющих открытое овальное окно (ООО), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) или легочную артериовенозную мальформацию (лАВМ). С помощью кТКД оценивались категория шунта и ее изменение при проведении пробы Вальсальвы (ПВ); время появления первого микроэмболического сигнала (МЭС); продолжительность регистрации МЭС.

Результаты. По данным кТКД у 20% пациентов с ООО шунтирование в покое отсутствовало, 80% имели незначительный или умеренный право-левый сброс. После проведения ПВ у 75% больных этой группы был выявлен выраженный шунт и у 25% — умеренный шунт. У всех пациентов с ДМПП и лАВМ в покое отмечалось выраженное шунтирование крови. Время появления первого МЭС от начала введения контраста во всех группах статистически не различалось. Продолжительность шунтирования МЭС была меньше у пациентов с ООО по сравнению с больными с ДМПП (р < 0,001) или с лАВМ (р < 0,001), а у пациентов с лАВМ — значительно дольше, чем у больных с ДМПП (р < 0,001).

Заключение. Ключевыми диагностическими критериями для определения вида право-левого шунта являются функциональная категория шунта в покое и продолжительность шунтирования МЭС. При регистрации выраженного сброса в покое можно предполагать наличие ДМПП или лАВМ, а продолжительность шунтирования МЭС более 2 мин позволяет предположить лАВМ.

1. Добрынина ЛА, Калашникова ЛА, Павлова ЛН. Ишемический инсульт в молодом возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3):4–8. https://doi.org/10.1007/978-3-540-46129-6

2. Stack СA, Cole JW. Ischemic stroke in young adults. Current Opinion in Cardiology. 2018;33(6):594–604. https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000564

3. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, Burkule NJ, Fleishman CE, Hijazi ZM et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(8):910–958. https://doi.org/10.1016/j.echo.2015.05.015

4. Cartin-Ceba R, Swanson KL, Krowka MJ. Pulmonary arteriovenous malformations. Chest. 2013;144(3):1033–44. https://doi.org/10.1378/chest.12-0924

5. Miranda B, Fonseca AC, Ferro JM. Patent foramen ovale and stroke. J Neurol. 2018;265(8):1943–49. https://doi.org/10.1007/s00415-018-8865-0

6. Abdelghani M, El-Shedoudy S, Nassif M, Bouma BJ, Winter RJ. Management of Patients with Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke: An Update. Cardiology. 2019;143(1):62–72. https://doi.org/10.1159/000501028

7. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Tarantini G, Giordan M, Cardaioli P, Nguyen T. Clinical, hemodynamic, and intracardiac echocardiographic characteristics of secundum atrial septal defectsrelated paradoxical embolism in adulthood. J Interv Cardiol. 2014;27:542–47. https://doi.org/10.1111/joic.12159

8. Cappa R, Du J, Carrera J, Berthaud V, Southerland AM. Ischemic Stroke Secondary to paradoxical embolism through a pulmonary arteriovenous malformation: case report and review of the literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(7):e125–e127. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.015

9. Mojadidi MK, Winoker JS, Roberts SC, Msaouel P Zaman MO, Gevorgyan R, Tobis JM. Accuracy of conventional transthoracic echocardiography for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a meta-analysis of prospective studies. Echocardiography. 2014;31(9):1036–48. https://doi.org/10.1111/echo.12583

10. Mojadidi MK, Bogush N, Caceres JD, Msaouel P, Tobis JM. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the detection of patent foramen ovale: a meta-analysis. Echocardiography. 2014;31(6):752–8. https://doi.org/10.1111/echo.12462

11. Zhan J, Dong C, Li M, Zhan L, Chen H, Lu L, Liu J. Cryptogenic Stroke Caused by Pulmonary Arterial Venous Malformation with Massive Right-to-Left Shunt: A Case Report. Neurol Ther. 2021;10(2):1135–42. https://doi.org/10.1007/s40120-021-00275-y

12. Pristipino C, Sievert H, D’Ascenzo F, Mas L, Meier B, Scacciatella P et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. International Experts.Eur Heart J. 2019;7;40(38):3182–95. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy649

13. Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS, Romero J, GoodmanMeza D, Gevorgyan R, Tobis JM. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7(3):236–50. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2013.12.011

14. Чечеткин АО. Методические аспекты диагностики открытого овального окна с помощью контрастной транскраниальной доплерографии. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007;1:102–18.

15. Kitamura T, Arakawa S, Murao K, Kitazono T, Ago T. Paradoxical Brain Embolism in Elderly Subjects with Small Atrial Septal Defects. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2018;27(17):1987–91. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.053

16. Белопасова АВ, Добрынина ЛА, Чечеткин АО, Каршиева АР, Ананьева ЛЮ, Пушкина ДС. Дефекты межпредсердной перегородки: роль в развитии нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(6):142–6. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2021-6-142-146

17. Sen G, Lwin MT, Smith L, Weir N. Young stroke due to pulmonary arteriovenous malformation. BMJ Case Reports CP. 2021;14(6):e242581. https://doi.org/10.1136/bcr-2021-242581

18. Белопасова АВ, Добрынина ЛА, Калашникова ЛА, Чечеткин АО, Каршиева АР, Абугов СА и др. Легочный артериовенозный шунт — редкая причина рецидивирующих нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):107–13. https://doi.org/10.17116/jnevro2020120091107

19. Zetola VF, Lange MC, Scavasine VC, Bazan R, Braga GP, Leite AC et al. Latin American Consensus Statement for the Use of Contrast-Enhanced Transcranial Ultrasound as a Diagnostic Test for Detection of Right-to-Left Shunt. Cerebrovascular Diseases. 2019;48(3):99–108. https://doi.org/10.1159/000503851

20. Jauss M, Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc. Dis. 2000;10(6):490–6. https://doi.org/10.1159/000016119

21. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина; 1981:488. [Rushmer R. Dynamics of the cardiovascular system. Moscow: Medicine; 1981:488. (In Russ.)].

22. Liu C, Lu T, Zhai NN, Bu N, Wang HQ, Chen MY, Wu HQ. Different Valsalva Manoeuvre Procedures for the Diagnosis of Right-to-Left Shunt by Contrast-Transcranial Doppler. Ultrasound in Medicine and Biology. 2017;43(8):1716–21. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2017.04.006

23. Sastry S, MacNab A, Daly K, Ray S, McCollum C. Doppler detection of venous-to-arterial circulation shunts: Criteria for patent foramen ovale. Journal of Clinical Ultrasound. 2009;37(5):276–80. https://doi.org/10.1002/jcu.20564

24. Levin AR, Spach MS, Boineau JP, Canent JRV, Capp MP, Jewett PH. Atrial Pressure-Flow Dynamics in Atrial Septal Defects (Secundum Type). Circulation. 1968;37:476–88. https://doi.org/10.1161/01.CIR.37.4.476

25. Montrief T, Alerhand S, Denault A, Scott J. Point-of-care echocardiography for the evaluation of right-to-left cardiopulmonary shunts: a narrative review. Can J Anesth. 2020;67:1824–38. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01813-2

26. Saboo SS, Chamarthy M, Bhalla S, Park H, Sutphin P, Kay F et al. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis. Cardiovasc Diagn Ther. 2018;8(3):325–37. https://doi.org/10.21037/cdt.2018.06.01

27. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L et al. CLOSE Investigators. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1705915

28. Droste DW, Silling K, Stypmann J, Grude M, Kemény V, Wichter T et al. Contrast transcranial doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts: time window and threshold in microbubble numbers. Stroke. 2000;31(7):1640–5. https://doi.org/10.1161/01.str.31.7.1640

29. Zanati Bazan SG, Braga GP, Luvizutto GJ, Trindade AP, Pontes-Neto OM, Bazan R. Bihemispheric Paradoxical Cerebral Embolism in a Patient with Pulmonary Thromboembolism and Presumptive Fistula Right-to-Left Shunt. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2016;25(6):95–7. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.03.038

30. Mahmoud AN, Elgendy IY, Agarwal N, Tobis JM, Majardidi MK. Identification and Quantification of Patent Foramen Ovale-Mediated Shunts: Echocardiography and Transcranial Doppler. Interventional cardiology clinics. 2017;6(4):495–504. https://doi.org/10.1016/j.iccl.2017.05.002

31. Woods TD, Patel A. A critical review of patent foramen ovale detection using saline contrast echocardiography: When bubbles lie. Journal of the American Society of Echocardiography. 2006;19(2):215–22. https://doi.org/10.1016/j.echo.2005.09.023