Особенности клинических проявлений ишемического инсульта на фоне злокачественных новообразований

Введение. Определение особенностей клинических характеристик ишемического инсульта (ИИ) у онкологических больных сопряжено с трудностями в связи с наличием в патогенезе инсульта как традиционных, так и ассоциированных с раком механизмов. На сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии рак-ассоциированного инсульта, который нередко является одним из первых клинических проявлений онкологического процесса.

 Цель исследования: изучение особенностей клинических проявлений ишемического инсульта, ассоциированного со злокачественным новообразованием (ЗНО).

 Материал и методы. Проведен сравнительный анализ 84 случаев ИИ на фоне сопутствующего ЗНО (основная группа) и 239 случаев ИИ без ЗНО (группа сравнения). У всех пациентов оценивалась тяжесть ИИ по шкале NIHSS, подтип инсульта по TOAST, исход заболевания, локализация и размер очага инфаркта мозга по данным нейровизуализации; наличие геморрагической трансформации. Оценивались показатели коагуляционного гемостаза (международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, количество тромбоцитов) при поступлении в стационар. Катамнез пациентов в основной группе исследовался по данным амбулаторных карт в системе РТМиС, методом телефонного опроса больных и их родственников через 3 месяца и 1 год после перенесенного инсульта.

 Результаты. За период наблюдения госпитализировано 2027 пациентов с ИИ, из них у 84 пациентов (основная группа) был установлен сопутствующий диагноз рака в активной стадии (4,14%). В основной группе у 20 пациентов (23,8%) ЗНО было диагностировано в период госпитализации в Региональный сосудистый центр по поводу ИИ. Наиболее частой локализацией ЗНО был рак толстой кишки (19,04%). Рак легких диагностирован в 13,1%, мочевого пузыря — в 10,7%. По гистологической картине наиболее часто выявлялись аденокарцинома — в 35 случаях (41,6%). Медиана возраста в основной группе составила 69 лет [65;75], в группе сравнения — 65 лет [58;72] (p < 0,001). В основной группе статистически значимо реже, чем в группе сравнения диагностировались атеротромботический (14,3% против 43,1%, p < 0,001) и кардиоэмболический подтипы инсульта (14,3% против 30,5%, p = 0,004). В основной группе чаще диагностировался подтипа ИИ другой установленной этиологии (13,1% против 3,8%, p = 0,003) и неустановленной этиологии по TOAST (47,6% против 8,8%, p < 0,001). В основной группе пациентов статистически значимо чаще диагностировались многоочаговые инфаркты, развившиеся одновременно в обоих каротидных бассейнах (9,5% против 2,5%, p = 0,011; ОШ = 4,09, 95% ДИ: 1,37-12,15). При поступлении пациентов в стационар значения ПТИ были выше в основной группе пациентов по сравнению с группой без ЗНО (102,5 [84,0; 111,0] против 87,7 [72,4; 99,0], p = 0,003). У пациентов с ИИ, которым ЗНО диагностировали в стационаре, отмечались более высокие показатели фибриногена и тромбоцитов (p = 0,022 и p = 0,008). Летальность в основной группе в течение 3 месяцев составила 21,4% (18 пациентов), в течение года — 42,9% (36 пациентов).

 Заключение. Рак-ассоциированная коагулопатия, вероятно, играет ведущую роль в развитии ИИ на фоне злокачественного процесса.

1. Dardiotis E, Aloizou AM, Markoula S, Siokas V, Tsarouhas K, Tzanakakis G, Libra M, Kyritsis AP, Brotis AG, Aschner M, Gozes I, Bogdanos DP, Spandidos DA, Mitsias PD, Tsatsakis A. Cancer-associated stroke: Pathophysiology, detection and management (Review). Int J Oncol. 2019;54(3):779–796. https://doi.org/10.3892/ijo.2019.4669

2. Bang OY, Chung JW, Lee MJ, Seo WK, Kim GM, Ahn MJ. Cancer-Related Stroke: An Emerging Subtype of Ischemic Stroke with Unique Pathomechanisms. J Stroke. 2020;22(1):1–10. https://doi.org/10.5853/jos.2019.02278

3. Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine (Baltimore). 1985;64(1):16–35. https://doi.org/10.1097/00005792-198501000-00002

4. Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple defi nitions and multiple mechanisms. Blood. 2007;110(6):1723–9. https://doi.org/10.1182/blood-2006-10-053736

5. Navi BB, Reiner AS, Kamel H, Iadecola C, Okin PM, Tagawa ST, Panageas KS, DeAngelis LM. Arterial thromboem-bolic events preceding the diagnosis of cancer in older persons. Blood. 2019;133(8):781–789. https://doi.org/10.1182/blood-2018-06-860874

6. Taccone FS, Jeangette SM, Blecic SA. First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17(4):169–74. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2008.01.007

7. Lee KP, Huang HC, Tsai JY, Hsu LC. Eff ects of cancer on stroke recurrence and mortality: A single-center retrospective cohort study. eNeurologicalSci. 2023;32:100474. https://doi.org/10.1016/j.ensci.2023.100474

8. Kim H, Kim JT, Lee JS, Kim BJ, Kang J, Lee KJ, Park JM, Kang K, Lee SJ, Kim JG, Cha JK, Kim DH, Park TH, Lee KB, Lee J, Hong KS, Cho YJ, Park HK, Lee BC, Yu KH, Oh MS, Kim DE, Ryu WS, Choi JC, Kwon JH, Kim WJ, Shin DI, Yum KS, Sohn SI, Hong JH, Lee SH, Park MS, Choi KH, Lee J, Bae HJ. Stroke of Other Determined Etiology: Results From the Nationwide Multicenter Stroke Registry. Stroke. 2022;53(8):2597-2606. https://doi.org/10.1161/strokeaha.121.037582

9. Bao L, Zhang S, Gong X, Cui G. Trousseau Syndrome Related Cerebral Infarction: Clinical Manifestations, Laboratory Findings and Radiological Features. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(9):104891. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104891

10. Nouh AM, Staff I, Finelli PF. Three Territory Sign: An MRI marker of malignancy-related ischemic stroke (Trousseau syndrome). Neurol Clin Pract. 2019;9(2):124–128. https://doi.org/10.1212/cpj.0000000000000603

11. Ling Y, Li Y, Zhang X, Dong L, Wang J. Clinical features of Trousseau’s syndrome with multiple acute ischemic strokes. Neurol Sci. 2022;43(4):2405–2411. https://doi.org/10.1007/s10072-021-05619-y

12. Guo L, Wang L, Liu W. Ability of the number of territories involved on DWI-MRI to predict occult systemic malignancy in cryptogenic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(7):104823. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104823

13. Tsushima M, Metoki N, Hagii J, Saito S, Shiroto H, Yasujima M, Kato T, Kudo N, Toyama Y, Yokono Y, Nozaka M, Kawamura Y, Nakata M, Tomita H. D-dimer and C-reactive Protein as Potential Biomarkers for Diagnosis of Trousseau’s Syndrome in Patients with Cerebral Embolism. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(2):104534. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.104534

14. Finelli PF, Nouh A. Three-Territory DWI Acute Infarcts: Diagnostic Value in Cancer-Associated Hypercoagulation Stroke (Trousseau Syndrome). AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(11):2033-2036. https://doi.org/10.3174/ajnr.a4846

15. Wang JY, Zhang GJ, Zhuo SX, Wang K, Hu XP, Zhang H, Qu LD. D-dimer > 2.785 μg/ml and multiple infarcts ≥ 3 vascular territories are two characteristics of identifying cancer-associated ischemic stroke patients. Neurol Res. 2018;40(11):948–954. https://doi.org/10.1080/01616412.2018.1504179

16. Liu M, Ellis D, Duncan A, Belagaje S, Belair T, Henriquez L, Rangaraju S, Nahab F. The Utility of the Markers of Coagulation and Hemostatic Activation Profi le in the Management of Embolic Strokes of Undetermined Source. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(3):105592. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105592

17. Ellis D, Rangaraju S, Duncan A, Hoskins M, Raza SA, Rahman H, Winningham M, Belagaje S, Bianchi N, Mohamed GA, Obideen M, Sharashidze V, Belair T, Henriquez L, Nahab F. Coagulation markers and echocardiography predict atrial fibrillation, malignancy or recurrent stroke after cryptogenic stroke. Medicine (Baltimore). 2018;97(51):e13830. https://doi.org/10.1097/md.0000000000013830

18. Nahab F, Sharashidze V, Liu M, Rathakrishnan P, El Jamal S, Duncan A, Hoskins M, Marmarchi F, Belagaje S, Bianchi N, Belair T, Henriquez L, Monah K, Rangaraju S. Markers of coagulation and hemostatic activation aid in identifying causes of cryptogenic stroke. Neurology. 2020;94(18):e1892-e1899. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000009365

19. Salazar-Camelo RA, Moreno-Vargas EA, Cardona AF, Bayona-Ortiz HF. Ischemic stroke: A paradoxical manifestation of cancer. Crit Rev Oncol Hematol.2021;157:103181. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2020.103181

20. Costamagna G, Navi BB, Beyeler M, Hottinger AF, Alberio L, Michel P. Ischemic Stroke in Cancer: Mechanisms, Biomarkers, and Implications for Treatment. Semin Thromb Hemost. 2024;50(3):342–359. https://doi.org/10.1055/s-0043-1771270

21. Chi X, Zhao R, Pei H, Xing A, Hu S, Chen J, Mao Y, Zheng X. Diff usion-weighted imaging-documented bilateral small embolic stroke involving multiple vascular territories may indicate occult cancer: A retrospective case series and a brief review of the literature. Aging Med (Milton). 2020;3(1):53–59. https://doi.org/10.1002/agm2.12105

22. Grazioli S, Paciaroni M, Agnelli G, Acciarresi M, Alberti A, D’Amore C, Caso V, Venti M, Guasti L, Ageno W, Squizzato A. Cancer-associated ischemic stroke: A retrospective multicentre cohort study. Thromb Res. 2018;165:33–37. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2018.03.011

23. Nezu T, Hosomi N, Aoki S, Naito H, Torii T, Kurashige T, Sugiura T, Kuzume D, Morimoto Y, Yoshida T, Yagita Y, Oyama N, Eto F, Shiga Y, Kinoshita N, Kamimura T, Ueno H, Ohshita T, Maruyama H. Short-term or long-term outcomes for stroke patients with cancer according to biological markers. J Neurol Sci. 2022;436:120246. https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.120246

24. Göcmen J, Steinauer F, Kielkopf M, Branca M, Kurmann CC, Mujanovic A, Clénin L, Silimon N, Boronylo A, Scutelnic A, Meinel T, Kaesmacher J, Bücke P, Seiff ge D, Costamagna G, Michel P, Fischer U, Arnold M, Navi BB, Pabst T, Berger MD, Jung S, Beyeler M. Mortality in acute ischemic stroke patients with new cancer diagnosed during the index hospitalization versus after discharge. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024;33(10):107899. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2024.107899

25. Lee MJ, Chung JW, Ahn MJ, Kim S, Seok JM, Jang HM, Kim GM, Chung CS, Lee KH, Bang OY. Hypercoagulability and Mortality of Patients with Stroke and Active Cancer: The OASIS-CANCER Study. J Stroke. 2017;19(1):77–87. https://doi.org/10.5853/jos.2016.00570