Тромболитическая терапия ишемического инсульта, вызванного окклюзией проксимального сегмента средней мозговой артерии

   Введение. Системный тромболизис является общепризнанным высокоэффективным способом лечения ишемического инсульта. Злокачественный ишемический инсульт (ЗИИ), характеризующийся поражением 50 % и более бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии, является противопоказанием к выполнению системной тромболитической терапии. В то же время при поступлении в стационар в период терапевтического окна, до идентификации очага инфаркта в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА), часть пациентов со ЗИИ являются кандидатами для выполнения системного тромболизиса.

   Цель исследования: определить эффективность внутривенной тромболитической терапии у пациентов с окклюзией проксимального сегмента средней мозговой артерии.

   Материал и методы. В исследование включены 75 пациентов со ЗИИ, 9 из них была выполнена внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ), одному — в сочетании с эндоваскулярной механической тромбоэкстракцией. Один пациент после неэффективной внутривенной ТЛТ был прооперирован (выполнена декомпрессивная гемикраниэктомия).

   Результаты. Выполнение внутривенной ТЛТ и/или эндоваскулярной механической тромбэкстрации у пациентов с окклюзией М1 сегмента СМА не предотвращало закономерного развития обширного ишемического поражения и отека полушария головного мозга у пациентов с окклюзией проксимального сегмента СМА. У 20 % пациентов имело место развитие внутримозгового кровоизлияния. Летальный исход после выполнения ТЛТ имел место у 30 % пациентов, его причиной явились нарастающий отек полушария головного мозга и развитие дислокационного синдрома.

   Заключение. Выполнение внутривенной ТЛТ и/или эндоваскулярной механической тромбэкстрации у пациентов с окклюзией проксимального сегмента СМА не предотвращает закономерное развитие обширного ишемического поражения полушария головного мозга.

1. Алашеев А.М., Белкин А.А., Богатырева М.Д., Бутакова Ю.С., Вознюк И.А., Голохвастов С.Ю., и др. Протокол тромболитической терапии ишемического инсульта. СПБ., 2023: 52 с.

2. Дёмин Т.В., Мусин Ш.Г., Сайхунов М.В., Камалов И.Р., Хасанова Д.Р. Опыт внутривенной тромболитической терапии ишемического инсульта в Республике Татарстан. Неврология и психиатрия. 2013;4:14–20.

3. Fuhrer H., Schonenberger S., Niesen W.D., SSeide S., Meyne J., Gerner S.T. et al. Endovascular stroke treatment’s impact on malignant type of edema (ESTIMATE). J Neurol. 2019;266(1):223–231. doi: 10.1007/s00415-018-9127-x

4. Rumalla K., Burkhardt J.K. Response by Rumalla and Burkhardt to letter regarding article, “recent Nationwide impact of mechanical thrombectomy on decompressive hemicraniectomy for acute ischemic stroke”. Stroke. 2019;50(11):e334. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027279

5. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Алашеев А.М., Белкин А.А., Вознюк И.А., Губский Л.В. и др. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. М.,2015:34 с.

6. Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., Georgia M.De, von Kummer R. ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996;53(4):309–315. doi: 10.1001/archneur.1996.00550040037012

7. Kasner S.E., Demchuk A.M., Berrouschot J., Schmutzhard E., Harms L., Verro P. et al. Prediction of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke. Stroke. 2001;32(9):2117–2123. doi: 10.1161/hs0901.095719

8. Урванцева О.М., Асратян С.А., Кемеж Ю.В., Никитин А.С. Компьютерная томография в прогнозировании течения массивного ишемического инсульта. Российский электорнный журнал лучевой диагностики. 2015;5(1):19–25.

9. Oppenheim C., Samson Y., Mani R., Lalam T., Vandamme X., Crozier S. et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke. 2000;31:2175–2181. doi: 10.1161/01.str.31.9.2175

10. Park J., Hwang J. Where are we now with decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction? J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2013;15(2):61–66. doi: 10.7461/jcen.2013.15.2.61

11. Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. М., 2015: 16 с. URL: https://ruans.org/Text/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf (дата обращения: 16. 04. 2024).

12. Alzayiani M., Schmidt T., Veldeman M., Riabikin A., Brockmann M., Schiefer J. et al. Risk profile of decompressive hemicraniectomy for malignant stroke after revascularization treatment. J Neurol Sci. 2021;420:117275. doi: 10.1016/j.jns.2020.117275

13. Baharvahdat H., Etemadrezaie H., Zabyhian S., Valipour Z., Ganjeifar B., Mirzaye S. et al. Decompressive craniectomy after unsuccessful intravenous thrombolysis of malignant cerebral infarction. Iran J Neurol. 2014;13(2):101–104.

14. Ozdemir P., Ozbek Z., Vural M., Durmaz R., Cosan E., Arslantas A., Atsoy M. Early decompressive surgery after combined intra-venous thrombolysis and endovascular stroke treatment. Clin Neurol Neurosurg. 2014;122:66–69. doi: 10.1016/j.clineuro.2014.04.011

15. Williams A., Sittampalam M., Barua N., Nor M. Case series of post-thrombolysis patients undergoing hemicraniectomy for malignant anterior circulation ischemic stroke. Cardiovasc psychiatry neurol. 2011;2011:1–4. doi: 10.1155/2011/254569

16. Xia Chao, Wang X., Lindley R., Delcourt C., Delcourt C., Chen X. et al. Early decompressive hemicraniectomy in thrombolyzed acute ischemic stroke patients from the international ENCHANTED trial. Scientific reports. 2021;11(16495):1–7. doi: 10.1038/s41598-021-96087-z

17. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J., Biller J., Love B.B., Gordon D.L. Marsh III E.E., and the TOAST investigators. Classification of subtype of acute ischemic stoke. Definitions for use in multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24(1):35–41. doi: 10.1161/01.str.24.1.35

18. Spilker J., Kongable G., Barch C., Braimah J., Brattina P., Daley S. et al. Using the NIH Stroke Scale to assess stroke patients. The NINDS rt-PA Stroke Study Group. J Neurosci Nurs. 1997;29(6):384–392. doi: 10.1097/01376517-199712000-00008

19. Sims J.R., Gharai L.R., Schaefer P.W., Vangel M., Rosenthal E.S., Lev M.H., Schwamm L.H. ABC/2 for rapid clinical estimate of infarct, perfusion, and mismatch volumes. Neurology. 2009;72(24):2104–2110. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181aa5329

20. Luby M., Hong J., Merino J.G., Lynch J.K., Hsia A.W., Magadan A. et al. Stroke mismatch volume with the use of ABC/2 is equivalent to planimetric stroke mismatch volume. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(10):1901–1907. doi: 10.3174/ajnr.A3476

21. Papanagiotou P., Ntaios G. Endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(1):e005362. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.005362

22. Mokin M., Ansari S.A., McTaggart R.A., Bulsara K.R., Goyal M., Chen M., Fraser J.F. Indications for thrombectomy in acute ischemic stroke from emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the SNIS standards and guidelines committee. J Neurointervent Surg. 2019;11(3):215–220. doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014640

23. Sarraj A., Hassan A.E., Abraham M.G., Ortega-Gutierrez S., Kasner S.E., Hussain M.S. et al. Trial of endovascular thrombectomy for large ischemic strokes. N Engl J Med. 388(14),1259–1271. doi: 10.1056/NEJMoa2214403

24. Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 136 с.

25. Hinduja A., Samant R., Feng D., Hannawi Y. Herniation despite decompressive hemicraniectomy in large hemispherical ischemic strokes. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(2):418–424. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.09.016

26. Orakdogen M., Emon S.T., Somay H., Erdogan B., Is M. Decompressive carniectomy for treatment of malignant middle cerebral artery ischemic stroke: surgical results in 34 cases. Journal of neurological sciences. [Turkish]. 2016;33(2):352–360.

27. Daou B., Kent A.P., Montano M., Chalouhi N., Starke R.M., Tjoumakaris S. et al. Decompressive hemicraniectomy: predictors of functional outcome in patients with ischemic stroke. J Neurosurg. 2016;124(6):1773–1779. doi: 10.3171/2015.6.JNS15729

28. Hernandez-Duran S., Hautmann X., Rohde V., Brelie C., Mielke D. Surgical timing and indications for decompressive craniectomy in malignant stroke: results from a single-center retrospective analysis. Acta Neurochir. (Wien). 2023;165(12):3815–3820. doi: 10.1007/s00701-023-05817-x

29. Suroto N.S., Fauzi A.A., Christi A.Y., Simanjuntak K.A.T., Budiono P.S. Case of malignant brain edema despite successful recanalization after mechanical thrombectomy for anterior circulation stroke. Surg Neurol Int. 2023;14(111):1–5. doi: 10.25259/SNI_28_2023

30. Cucchiara B., Kasner S.E., Tanne D., Levine S.R., Demchuk A., Messe S.R. et al. Factors associated with intracerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for ischemic stroke: pooled analysis of placebo data from the stroke-acute ischemic NXY treatment (SAINT) I and SAINT II trials. Stroke. 2009;40(9):3067–3072. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.554386

31. Sadeghi-Hokmabadi E., Mirzaei F., Yazdchi M., Jalili J., Sadeghpour Y., Nemati-Anari B. et al. Efficacy and safety of decompressive craniectomy in acute ischemic stroke patient treated with intravenous thrombolysis. BMC Neurol. 2023;23(1):125. doi: 10.1186/s12883-022-03014-4

32. Pikija S., Killer-Oberpfalzer M., Pfaff J.A.R., Griessenauer C.J., Sonnberger M., Vosko M. et al. Effect of concomitant usage of alteplase and mechanical trombectomy for MM1 middle cerebral artery occlusion on clinical outcome: a retrospective analysis of 457 patients from two centers. Front Neurol. 2024;15:1286639. doi: 10.3389/fneur.2024.1286639

33. Zhao X., Feng D., Huang J., Zhang Y., Dunn I. Novel retro-auricular myocutaneous hemicraniectomy flap: Technical note and cadaveric dissection. World Neurosurg X. 2023;19:100174. doi: 10.1016/j.wnsx.2023.100174

34. Naidu P.B., Vivek V., Shareef M.H., Tilak S.L., Ganesh K. Decompressive hemicraniectomy in malignant MCA infarct in a tertiary centre. Interdisciplinary neurosurgery: Advanced techniques and case management. 2021;24(3):1–5. doi: 10.1016/j.inat.2020.101019

35. Сехвейл С.М.М. Декомпрессивная гемикраиэктомия у пациента со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии после неэффективного внутривенного тромболизиса. Вестник Авиценны. 2023;25(3):431–440. doi: 10.25005/2074-0581-2023-25-3-431-440

36. Pedro K., Roberto K., Chua A. Saftery and outcome of decompressive hemicraniectomy after recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis for acute ischemic stroke : a systematic review. World Neurosurg. 2020;144:50–58. doi: 10.1016/j.wneu.2020.08.088