Предикторы развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей в остром периоде инсульта

Введение. По данным зарубежных исследований, частота бессимптомного тромбоза глубоких вен (ТГВ) в остром периоде инсульта варьирует от 10 до 75%, клинически явного — от 2 до 10%. ТГВ является жизнеугрожающим осложнением, так как может привести к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Цель исследования: выявить предикторы развития ТГВ нижних конечностей у пациентов с инсультом по данным регистра регионального сосудистого центра (РСЦ).

Материал и методы. Обследованы 100 пациентов с инсультом, которые поступили в палаты/блок интенсивной терапии РСЦ с ноября по декабрь 2021 г. Помимо стандартного обследования, всем пациентам проводилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей при поступлении и на 7-й день стационарного лечения.

Результаты. Частота встречаемости ТГВ составила 13%. В сравнении с пациентами без ТГВ, пациентыс тромбозом характеризовались более высокими медианными значениями показателей возраста (77 vs 67 лет, p = 0,015), времени от развития инсульта до поступления в стационар (24 vs 5 часов, p = 0,026), тяжести инсульта по шкале NIHSS при поступлении (16 vs 5 баллов, p = 0,006) и завершении первого этапа лечения (10 vs 3 баллов, p = 0,010), двигательных нарушений в ноге по шкале Medical Research Council (4 vs 1 баллов, p = 0,011) и шкалы IMPROVE-VTE (4 vs 2 баллов, p < 0,001). У половины пациентов с ТГВ тромбоз имел место уже при поступлении в стационар, у остальных возник в процессе лечения. У четверти пациентов тромбоз вовлекал проксимальные вены и осложнился у одного пациента развитием ТЭЛА, у остальных наблюдался дистальный ТГВ. Во всех случаях ТГВ развился в паретичной конечности. У всех пациентов тромбоз изначально расценен как бессимптомный и диагностирован только при дуплексном сканировании вен. К наиболее значимым факторам риска развития ТГВ в остром периоде инсульта отнесены возраст от 64 лет и выше (ОШ = 8,1), тяжесть инсульта по шкале NIHSS при поступлении от 6 баллов и выше (ОШ = 5,6), время до поступления от 10 часов и выше (ОШ = 3,8), сила в ноге не более 3 баллов (ОШ = 4,5) и результат шкалы IMPROVE-VTE от 3 баллов и выше (ОШ = 9,5). При построении логистической регрессионной модели с использованием выявленных факторов риска получены значения точности, равные 83% и 85% для обучающей и тестовой выборок соответственно.

Заключение. ТГВ наблюдается у 13% пациентов в остром периоде инсульта и ассоциирован с возрастом пациентов, тяжестью инсульта и двигательных нарушений, временем от развития симптомов до поступления в стационар и риском венозных тромбоэмболических осложнений по шкале IMPROVE-VTE.

1. Liu L.P., Zheng H.G., Wang D.Z., Wang Y.L., Hussain M., Sun H.X. et al. Risk assessment of deep-vein thrombosis after acute stroke: a prospective study using clinical factors. CNS Neurosci Ther. 2014;20(5):403–10. https://doi.org/10.1111/cns.12227

2. Dennis M., Caso V., Kappelle L.J., Pavlovic A., Sandercock P.; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation( ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2016;1(1):6–19. https://doi.org/10.1177/2396987316628384

3. Rinde L.B., Småbrekke B., Mathiesen E.B., Løchen M.L., Njølstad I., Hald E.M. et al. Ischemic Stroke and Risk of Venous Thromboembolism in the General Population: The Tromsø Study. J Am Heart Assoc. 2016;5(11):e004311. https://doi.org/10.1161/JAHA.116.004311

4. Khan MT, Ikram A, Saeed O, Afridi T, Sila CA, Smith MS, et al. Deep Vein Thrombosis in Acute Stroke — A Systemic Review of the Literature. Cureus. 2017;9(12):e1982. https://doi.org/10.7759/cureus.1982

5. Cai Q., Zhang X., Chen H. Patients with venous thromboembolism after spontaneous intracerebral hemorrhage: a review. Thromb J. 2021;19(1):93. https://doi.org/10.1186/s12959-021-00345-z

6. Dennis M., Sandercock P., Reid J., Graham C., Murray G., Venables G. et al. CLOTS Trials Collaboration. Can clinical features distinguish between immobile patients with stroke at high and low risk of deep vein thrombosis? Statistical modelling based on the CLOTS trials cohorts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(10):1067–73. https://doi.org/10.1136/jnnp.2010.235945

7. Mazzolai L., Aboyans V., Ageno W., Agnelli G., Alatri A., Bauersachs R. et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2018;39(47):4208–4218. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003

8. Spyropoulos A.C., Anderson F.A. Jr., FitzGerald G., Decousus H., Pini M., Chong B.H. et al.; IMPROVE Investigators. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706–714. https://doi.org/10.1378/chest.10-1944

9. Needleman L., Cronan J.J., Lilly M.P., Merli G.J., Adhikari S., Hertzberg B.S. et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018;137(14):1505–1515. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687

10. Mori T., Yoshioka K., Tanno Y. Frequency of deep vein thrombosis at admission for acute stroke and associated factors: a cross-sectional study. Thromb J. 2021;19(1):62. https://doi.org/10.1186/s12959-021-00315-5

11. Liu X.C., Chen X.W., Li Z.L., Wang S.C., Chen C. Anatomical distribution of lower-extremity deep venous thrombosis in patients with acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(7):104866. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104866.

12. Liu Z., Liu D., Guo Z.N., Jin H., Sun T., Ni C., Yan X. Incidence and Risk Factors of Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis After Thrombolysis Among Patients with Acute Ischemic Stroke. Pharmgenomics Pers Med. 2021;14:1107–1114. https://doi.org/10.2147/PGPM.S321084

13. Dennis M., Mordi N., Graham C., Sandercock P.; CLOTS trials collaboration. The timing, extent, progression and regression of deep vein thrombosis in immobile stroke patients: observational data from the CLOTS multicenter randomized trials. J Thromb Haemost. 2011;9(11):2193–200. https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04486.x

14. Morelli V.M., Sejrup JK., Småbrekke B.., Rinde L.B., Grimnes G., Isaksen T. et al. The Role of Stroke as a Trigger for Incident Venous Thromboembolism: Results from a Population-based Case-Crossover Study. TH Open. 2019;3(1):e50–e57. https://doi.org/10.1055/s-0039-1681020. PMID: 31249982; PMCID: PMC6524907.

15. Garg A., Dhanesha N., Shaban A., Samaniego EA.., Chauhan A.K., Leira E.C. Risk of Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients with Acute Ischemic Stroke Versus Other Neurological Conditions. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(11):106077. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.106077

16. Chu Q., Liao L., Wei W., Ye Z., Zeng L., Qin C., Tang Y. Venous Thromboembolism in ICU Patients with Intracerebral Hemorrhage: Risk Factors and the Prognosis After Anticoagulation Therapy. Int J Gen Med. 2021;14:5397–5404. https://doi.org/10.2147/IJGM.S327676

17. Bembenek J., Karlinski M., Kobayashi A., Czlonkowska A. Early stroke-related deep venous thrombosis: risk factors and influence on outcome. J Thromb Thrombolysis. 2011;32(1):96–102. https://doi.org/10.1007/s11239-010-0548-3

18. Cheng H.R., Huang G.Q., Wu Z.Q., Wu Y.M., Lin G.Q., Song J.Y. et al. Individualized predictions of early isolated distal deep vein thrombosis in patients with acute ischemic stroke: a retrospective study. BMC Geriatr. 2021;21(1):140. https://doi.org/10.1186/s12877-021-02088-y