Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе: предварительные клинические результаты апробации метода

Введение. В 2018–2020 гг. в Российской Федерации (РФ) проводилось исследование эффективности и безопасности высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ВИСТ-АТГСК) при рассеянном склерозе (РС).

Цель исследования — анализ предварительных данных по эффективности и безопасности ВИСТ-АТГСК у пациентов с РС, участвовавших в программе клинической апробации метода.

Материал и методы. В одноцентровое наблюдательное исследование, проводившееся в ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова») включен 21 пациент. У 10 пациентов (47,6%) балл по Expanded Disability Status Scale (EDSS) составлял от 1,0 до 4,0, у 10 — от 4,5 до 6,0; 1 пациент с первично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС) имел 6,5 балла. В рамках апробируемого терапевтического протокола применен режим кондиционирования — циклофосфамид (200 мг/кг) в сочетании с ритуксимабом (1000 мг/м2). До ВИСТ-АТГСК и через 12 мес. проводилась неврологическая оценка (EDSS, SNRS, T25-FW, 9-HPT, PASAT, MoCA, HADS) и МРТ головного мозга. Также подробно проанализированы ранние и отдаленные осложнения ВИСТ-АТГСК у исследуемой группы пациентов.

Результаты. Через 1 год после ВИСТ-АТГСК улучшение и значительное улучшение отмечено у 10 пациентов (47,6%), стабилизация — у 8 (38,1%), ухудшение — у 3 (14,3%). Меньший эффект наблюдался у пациентов с выраженностью спастики более 3 баллов по шкале Эшворта. По данным МРТ у 18 пациентов (85,7%) через 1 год наблюдалась стабилизация РС с отсутствием активности болезни, что соответствовало критериям NEDA. Отдаленные осложнения включали аутоиммунный тиреоидит (n = 1) и аменорею у двух пациенток старше 38 лет. Летальных исходов за период наблюдения не зарегистрировано.

Заключение. ВИСТ-АТГСК является эффективным методом лечения пациентов с рассеянным склерозом.

Результаты апробации метода ВИСТ-АТГСК демонстрируют его безопасность и эффективность в краткосрочной перспективе. Результаты работы могут быть использованы для обоснования расширения возможностей оказания помощи пациентам с РС в Российской Федерации.

1. Sumelahti M.L., Tienari P.J., Wikström J., Palo J., Hakama M. Regional and temporal variation in the incidence of multiple sclerosis in Finland 1979–1993. Neuroepidemiology. 2000;19(2):67–75. https://doi.org/10.1159/000026241 PMID: 10686531.

2. Alonso A., Jick S.S., Olek M.J., Hernán M.A. Incidence of multiple sclerosis in the United Kingdom: findings from a population-based cohort. J Neurol. 2007;254(12):1736–41. https://doi.org/10.1007/s00415-007-0602-z Epub 2007 Oct 1. PMID: 17896096.

3. Fromont A., Binquet C., Sauleau E., Fournel I., Despalins R., Rollot F. et al. National estimate of multiple sclerosis incidence in France (2001–2007). Mult Scler. 2012;18(8):1108–15. https://doi.org/10.1177/1352458511433305 Epub 2012 Feb 1. PMID: 22298591.

4. Laureys G., Willekens B., Vanopdenbosch L., Deryck O., Selleslag D., D’Haeseleer M. et al. A Belgian consensus protocol for autologous hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg. 2018;118(2):161–168. https://doi.org/10.1007/s13760-018-0905-0 PMID: 29536270.

5. Burman J., Tolf A., Hоgglund H., Askmark H. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for neurological diseases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(2):147–155. doi: 10.1136/jnnp-2017-316271 PMID: 28866625; PMCID: PMC5800332

6. Fassas A., Anagnostopoulos A., Kazis A., Kapinas K., Sakellari I., Kimiskidis V. et al. Peripheral blood stem cell transplantation in the treatment of progressive multiple sclerosis: first results of a pilot study. Bone Marrow Transplant. 1997;20(8):631–8. https://doi.org/10.1038/sj.bmt.1700944 PMID: 9383225.

7. Gavriilaki M., Sakellari I., Gavriilaki E., Kimiskidis V.K., Anagnostopoulos A. Autologous Hematopoietic Cell Transplantation in Multiple Sclerosis: Changing Paradigms in the Era of Novel Agents. Stem Cells Int. 2019;2019:5840286. https://doi.org/10.1155/2019/5840286 PMID: 31341484; PMCID: PMC6612973.

8. Сизикова С.А., Лисуков И.А., Кулагин А.Д., Крючкова И.В., Гилевич А.В., Черных Е.Р. и соавт. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при аутоиммунных заболеваниях. Терапевтический архив. 2002;74(7):22–26. [Sizikova S.A., Lisukov I.A., Kulagin A.D., Kryuchkova I.V., Gilevich A.V., Chernykh E.R. et al. High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation in autoimmune diseases. Therapeutic Archive. 2002;74(7):22–26. (In Russ.)].

9. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Кузнецов А.Н., Афанасьев Б.В., Лисуков И.А., Козлов В.А. и соавт. Аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты исследования Российской кооперативной группы клеточной терапии. Неврологический журнал. 2008;13(2):11–18. [Shevchenko Y.L., Novik A.A., Kuznetsov A.N., Afanasyev B.V., Lisukov I.A., Kozlov V.A. et al. Autologous transplantation of hematopoietic stem cells in multiple sclerosis: results of a study of the Russian cooperative cell therapy group. Neurological Journal. 2008;13(2):11–18. (In Russ.)].

10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 июля 2015 г. № 433н. «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 433n. July 10, 2015. “On approval of the Regulations on the organization of clinical testing of methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation and medical care within the framework of clinical testing of methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation (including the procedure for referral of patients for such medical care), the standard form of the protocol of clinical testing of methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation”. (In Russ.)]. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/028/360/original/Приказ_№433н_от_10_июля_2015_г..pdf?1447421228

11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 июля 2015 г. № 474н. «О порядке дачи информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, формах информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и отказа от медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации». [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 474n July 21, 2015. “On the procedure for giving informed voluntary consent to the provision of medical care within the framework of clinical testing of methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation, forms of informed voluntary consent to the provision of medical care within the framework of clinical testing of methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation and refusal of medical care within the framework of clinical testing of methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation”. (In Russ.)]. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/028/351/original/Приказ_№474н_от21июля_2015_г..pdf?1447419558

12. Thompson A.J., Banwell B.L., Barkhof F., Carroll W.M., Coetzee T., Comi G. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162–173. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30470-2 Epub 2017 Dec 21. PMID: 29275977.

13. Полушин А.Ю., Залялов Ю.Р., Тотолян Н.А., Кулагин А.Д., Скоромец А.А. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе: современный взгляд на метод (обзор литературы). Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2021;28(4):9–21. [Polushin A.Yu., Zalyalov Yu.R., Totolyan N.A., Kulagin A.D., Skoromets A.A. High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis: a modern view of the method (review of literature). The Scientific Notes of Pavlov University. 2021;28(4):9–21. (In Russ.)]. https://doi.org /10.24884/1607-4181-2021-28-4-9-21

14. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191–4. https://doi.org/10.1001/jama.2013.281053 PMID: 24141714.

15. Какоулина Е.И., Цынченко А.А., Залялов Ю.Р., Полушин А.Ю. Применение ВИСТ-ТСКК у пациента с быстропрогрессирующей формой рассеянного склероза: описание клинического случая. В сб.: XXIII Давиденковские чтения. Мат-лы Конгресса с междунар. уч-м. СПб; 2021:116–8. [Kakoulina E.I., Tsynchenko A.A., Zalyalov Yu.R., Polushin A.Yu. [HDIT-AHSCT in a patient with a fast progressing multiple sclerosis: a clinical case]. In: Lobzin S.V. ed. XXIII Davidenkov readings. [Materialy kongressa s mezhdunarodnym uchastiem]. St. Petersburg; 2021:116–8. (In Russ.)].

16. Цынченко А.А., Залялов Ю.Р., Какоулина Е.И., Полушин А.Ю. Анализ ранних осложнений госпитального этапа ВИСТ-ТГСК у пациентов с резистентной к стандартной терапии формой рассеянного склероза. В сб.: XXIII Давиденковские чтения. Мат-лы Конгресса с междунар. уч-м. СПб; 2021:361–2. [Tsynchenko A.A., Zalyalov Yu.R., Kakoulina E.I., Polushin A.Yu. [Analysis of early complications of HDIT-AHSCT in patients with resistant to standard therapy form of multiple sclerosis]. In: Lobzin S.V. ed. XXII Davidenkov readings. [Materialy kongressa s mezhdunarodnym uchastiem]. St. Petersburg; 2021:361–2. (In Russ.)].

17. Полушин А.Ю., Залялов Ю.Р., Тотолян Н.А., Кулагин А.Д., Скоромец А.А. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток при рассеянном склерозе: перспективы снижения рисков. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022;16(3):53–64. [Polushin A.Yu., Zalyalov Yu.R., Totolyan N.A., Kulagin A.D., Skoromets A.A. High-dose immunosuppressive therapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation in multiple sclerosis: approaches to risk management. Annals of Clinical and Experimental Neurology. 2022;16(3):53–64. (In Russ.)]. DOI: https://doi.org/10.54101/ACEN.2022.3.7

18. Sharrack B., Saccardi R., Alexander T., Badoglio M., Burman J., Farge D. et al; European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Autoimmune Diseases Working Party (ADWP) and the Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT) and EBMT (JACIE). Autologous haematopoietic stem cell transplantation and other cellular therapy in multiple sclerosis and immune-mediated neurological diseases: updated guidelines and recommendations from the EBMT Autoimmune Diseases Working Party (ADWP) and the Joint Accreditation Committee of EBMT and ISCT (JACIE). Bone Marrow Transplant. 2020;55(2):283–306. https://doi.org/10.1038/s41409-019-0684-0

19. Barin L., Kamm C.P., Salmen A., Dressel H., Calabrese P., Pot C. et al.; Swiss Multiple Sclerosis Registry. How do patients enter the healthcare system after the first onset of multiple sclerosis symptoms? The influence of setting and physician specialty on speed of diagnosis. Mult Scler. 2020;26(4):489–500. https://doi.org/10.1177/1352458518823955 Epub 2019 Jan 18. PMID:31456464; PMCID: PMC7140343.

20. Vaughn C.B., Jakimovski D., Kavak K.S., Ramanathan M., Benedict R.H.B., Zivadinov R. et al. Epidemiology and treatment of multiple sclerosis in elderly populations. Nat Rev Neurol. 2019;15(6):329–342. https://doi.org/10.1038/s41582-019-0183-3 PMID: 31000816.

21. Das J., Snowden J.A., Burman J., Freedman M.S., Atkins H., Bowman M. et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation as a first-line disease-modifying therapy in patients with ‘aggressive’ multiple sclerosis. Mult Scler. 2021;27(8):1198–1204. https://doi.org/10.1177/1352458520985238 Epub 2021 Feb 10. PMID: 33565902; PMCID: PMC8226372.

22. Burt R.K., Balabanov R., Han X., Sharrack B., Morgan A., Quigley K. et al. Association of nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation with neurological disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. JAMA.2015;313(3):275–84. https://doi.org/10.1001/jama.2014.17986 PMID: 25602998

23. Burt R.K., Balabanov R., Burman J., Sharrack B., Snowden J.A.,Oliveira M.C. et al. Effect of Nonmyeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Continued Disease-Modifying Therapy on Disease Progression in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(2):165–174. https://doi.org/10.1001/jama.2018.18743 PMID: 30644983; PMCID: PMC6439765.

24. Parks N.E., Flanagan E.P., Lucchinetti C.F., Wingerchuk D.M. NEDA treatment target? No evident disease activity as an actionable outcome in practice. J Neurol Sci. 2017;383:31–34. https://doi.org/10.1016/j.jns.2017.10.015 Epub 2017 Oct 13. PMID:29246616.

25. Sormani M.P., Muraro P.A., Saccardi R., Mancardi G. NEDA status in highly active MS can be more easily obtained with autologous hematopoietic stem cell transplantation than other drugs. Mult Scler. 2017;23(2):201–204. https://doi.org/10.1177/1352458516645670 Epub 2016 Jul 11. PMID:27207454.

26. Roberts F., Hobbs H., Jessop H., Bozzolini C., Burman J.,Greco R. et al. Rehabilitation Before and After Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation (AHSCT) for Patients With Multiple Sclerosis (MS): Consensus Guidelines and Recommendations for Best Clinical Practice on Behalf of the Autoimmune Diseases Working Party, Nurses Group, and Patient Advocacy Committee of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Front Neurol. 2020;11:556141. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.556141 PMID: 33362684; PMCID: PMC7759663.

27. Greco R., Alexander T., Burman J., Del Papa N., de Vries-Bouwstra J., Farge D. et al.; European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Autoimmune Diseases Working Party (ADWP), Infectious Diseases Working Party (IDWP), Pediatric Working Party (PWP), Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT) and EBMT (JACIE), EBMT Nurses Group and Patient Advocacy Committee. Hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases in the time of COVID-19: EBMT guidelines and recommendations. Bone Marrow Transplant. 2021;56(7):1493–1508. https://doi.org/10.1038/s41409-021-01326-6 Epub 2021 May 24. PMID: 34031556; PMCID: PMC8143059.

28. Muraro P.A., Pasquini M., Atkins H.L., Bowen J.D., Farge D., Fassas A. et al.; Multiple Sclerosis–Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation (MS-AHSCT) Long-term Outcomes Study Group. Long-term Outcomes After Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2017;74(4):459–469. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2016.5867 PMID: 28241268; PMCID: PMC5744858.

29. Snowden J.A., Badoglio M., Labopin M., Giebel S., McGrath E., Marjanovic Z. et al.; European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Autoimmune Diseases Working Party (ADWP); EBMT Paediatric Working Party (PWP); Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT); EBMT (JACIE). Evolution, trends, outcomes, and economics of hematopoietic stem cell transplantation in severe autoimmune diseases. Blood Adv. 2017;1(27):2742–2755. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2017010041 PMID: 29296926; PMCID: PMC5745133.

30. Alexander T., Greco R., Snowden J.A. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Autoimmune Disease. Annu Rev Med. 2021;72:215–228. https://doi.org/10.1146/annurevmed-070119-115617 PMID: 33106103

31. Carter A., Robison L.L., Francisco L., Smith D., Grant M., Baker K.S. et al. Prevalence of conception and pregnancy outcomes after hematopoietic cell transplantation: report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Bone Marrow Transplant. 2006;37(11):1023–9. https://doi.org/10.1038/sj.bmt.1705364 PMID: 16604098.

32. Absolom K., Eiser C., Turner L., Ledger W., Ross R., Davies H. et al.; Late Effects Group Sheffield. Ovarian failure following cancer treatment: current management and quality of life. Hum Reprod. 2008;23(11):2506–12. https://doi.org/10.1093/humrep/den285 Epub 2008 Jul 29. PMID: 18664468.

33. Loren A.W., Chow E., Jacobsohn D.A., Gilleece M., Halter J., Joshi S. et al. Pregnancy after hematopoietic cell transplantation: a report from the late effects working committee of the Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR). Biol Blood Marrow Transplant. 2011;17(2):157–66. https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2010.07.009 Epub 2010 Jul 24. PMID: 20659574; PMCID: PMC3017731.

34. Афанасьева К.С., Барабанщикова М.В., Бондаренко С.Н., Быкова Т.А., Власова Ю.Ю., Геворгян А.Г. и др. Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. 2-е издание. Cellular Therapy and Transplantation. 2019;8(4):101–145. [Afanasyeva K.S., Barabanshchikova M.V., Bondarenko S.N., Bykova T.A., Vlasova J.Y., Gevorgyan A.G. et al. Indications for hematopoietic stem cell transplantation. 2nd Edition. Based on EBMT Recommendations of 2019. Cellular Therapy and Transplantation. 2019;8(4):101–145. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18620/ctt-1866-8836-2019-8-4-101-145