Комплексный подход к диагностике, лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва в разные периоды заболевания

Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с невропатией лицевого нерва (НЛН) представляют значимую медицинскую проблему. Целью работы являлось создание, внедрение и оценка эффективности внутреннего алгоритма работы с пациентами, страдающими НЛН.

Материал и методы. В исследование включено 53 пациента: группа 1 (n = 27) — обращение в первые 2 нед. от момента развития симптомов, группа 2 (n = 11) — в срок более 2 нед. до 3 мес., группа 3 (n = 15) — в срок более 1 года. Диагностику и лечение проводили по алгоритму, разработанному и внедренному в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, который включает мультидисциплинарный подход, командную работу, преемственность.

Результаты. У пациентов с НЛН любого генеза при начале лечения в остром периоде полное восстановление функции лицевого нерва (ЛН) и мимических мышц наступило в 74% случаев в период от 2 нед. до 9 мес., срок зависел от тяжести клинических проявлений по шкале House–Brackmann (r = 0,539, p = 0,014), степени повреждения нерва по данным электронейромиографии (ЭНМГ) (r = 0,595, p = 0,006), тяжести развившихся осложнений (выраженность контрактур и синкинезий) (r = 0,524, p = 0,018). У пациентов с идиопатической НЛН при начале лечения в остром периоде полное восстановление наблюдали в 81,3% случаев. При начале лечения пациентов со сроком заболевания более года консервативная тактика приводила к улучшению в 67% случаев.

Между клиническими (степень нарушения по шкале House–Brackmann) и ЭНМГ-данными (степень повреждения нерва) наблюдали неполное соответствие (r = 0,620, p = 0,004). Так, ЭНМГ является обязательным исследованием при House–Brackmann VI степени. В случаях снижения амплитуды М-ответа на 90% и более по сравнению со здоровой стороной показано проведение игольчатой миографии (ИМГ). При отсутствии потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) необходимо рассматривать вопрос хирургического лечения, которое показано в остром периоде НЛН каждому 10-му пациенту, а через год в случаях отсутствия восстановления — каждому второму. НЛН вне зависимости от причины ее развития следует считать прогрессирующим заболеванием в связи с развитием осложнений, таких как последствия лагофтальма, контрактуры, синкинезии. Лагофтальм встречается у 73,5% пациентов с различными последствиями — от синдрома сухого глаза до язв роговицы, поэтому важно раннее применение местных препаратов протектерного и регенерирующего действия для предотвращения развития кератопатий даже при легкой степени лагофтальма. Гипертонус мимических мышц формируется уже на 7-й день заболевания на здоровой стороне лица в среднем у 67% пациентов, а при отсутствии своевременного лечения — у более чем 90% больных. Синкинезии развиваются в период от 4 мес. до года у каждого пятого пациента. Своевременное выявление и коррекция осложнений препятствуют их дальнейшему развитию и приводят к полному восстановлению функции ЛН.

Успех восстановления при НЛН в большей степени зависит от выявления рисков развития осложнений и проведения их профилактики. Факторами риска развития контрактур и синкинезий являются прозоплегия, поражение лицевого нерва более чем на 90% по данным ЭНМГ и интенсивные упражнения в максимальном объеме активного движения. НЛН, несмотря на разные причины ее развития, клинически имеет схожие саногенетические механизмы, что необходимо использовать в реабилитации.

1. Рахманина А.А., Калантарова М.В., Холмогорова А.Б., Завалий Л.Б. Переживание болезни и эмоциональное неблагополучие при невропатии лицевого нерва. Консультативная психология: вызовы практики: Москва: ФБГНУ «Психологический институт РАО», 2020:211–212.

2. Калантарова М.В., Рахманина А.А., Холмогорова А.Б., Завалий Л.Б. Проблема эмоциональной дезадаптации при невропатии лицевого нерва. В кн.: Зейгарниковские чтения. Диагностика и психологическая помощь в современной клинической психологии: проблема научных и этических оснований. Москва: 2020:697–700.

3. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Касаткин Д.С., Чехонацкая К.И. Современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва. Вестник восстановительной медицины. 2020;96(2):59–67. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-96-2-59-67

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1497н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях лицевого нерва». Москва, 2013.

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 N 616н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражениях отдельных нервов, нервных корешков и сплетений». Москва, 2012.

6. Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва. Москва, 2014:39 с.

7. Luu N.N., Chorath K.T., May B.R., Bhuiyan N., Moreira A.G., Rajasekaran K. Clinical practice guidelines in idiopathic facial paralysis: systematic review using the appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE II) instrument. J. Neurol. 2021;268(5):1847–1856. https://doi.org/10.1007/s00415-020-10345-0

8. Lassaletta L., Morales-Puebla J.M., Altuna X., Arbizu Á., Arístegui M., Batuecas Á., Cenjor C., Espinosa-Sánchez J.M., García-Iza L., García-Raya P., González-Otero T., Mañós M., Martín C., Moraleda S., Roda J.M., Santiago S., Benítez J., Cavallé L., Correia V., Estévez J.M., Gómez J., González R., Jiménez J., Lacosta J.L., Lavilla M.J., Peñarrocha J., Polo R., García- Purriños F., Ramos F., Tomás M., Uzcanga M., Vallejo L.Á., Gavilán J. Facial paralysis: clinical practice guideline of the Spanish society of otolaryngology. Acta Otorrinolaringol. Esp. (Engl. Ed). 2020;71(2):99–118. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.12.004

9. Fieux M., Franco-Vidal V., Devic P., Bricaire F., Charpiot A., Darrouzet V., Denoix L., Gatignol P., Guevara N., Montava M., Roch J.A., Tankéré F., Tronche S., Veillon F., Vergez S., Vincent C., Lamas G., Tringali S. French society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell’s palsy. Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. 2020;137(6):483–488. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2020.06.004

10. Garro A., Nigrovic L.E. Managing peripheral facial palsy. Ann. Emerg. Med. 2018;71(5):618–624. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.08.039

11. Fieux M., Franco-Vidal V., Devic P., Bricaire F., Charpiot A., Darrouzet V., Denoix L., Gatignol P., Guevara N., Montava M., Roch J.A., Tankéré F., Tronche S., Veillon F., Vergez S., Vincent C., Lamas G., Tringali S. French Society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell’s palsy. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020;137(6):483–488. doi: 10.1016/j.anorl.2020.06.004 Epub 2020 Jul 4. PMID: 32636146

12. Baugh R.F., Basura G.J., Ishii L.E., Schwartz S.R., Drumheller C.M., Burkholder R., Deckard N.A., Dawson C., Driscoll C., Gillespie M.B., Gurgel R.K., Halperin J., Khalid A.N., Kumar K.A., Micco A., Munsell D., Rosenbaum S., Vaughan W. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013;149(3Suppl):S1–S27. https://doi.org/10.1177/0194599813505967

13. Gronseth G.S., Paduga R. Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Bell palsy: report of the guideline development subcommittee of the American academy of neurology. Neurology. 2012;79(22):2209–2213. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318275978c

14. Lunan R., Nagarajan L. Bell’s palsy: a guideline proposal following a review of practice. J. Paediatr. Child Health. 2008;44(4):219–220. https://doi.org/10.1111/j.1440-1754.2007.01245.x

15. Tiemstra J.D., Khatkhate N. Bell’s palsy: diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2007;76(7):997–1002.

16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». Москва, 2020.

17. van Landingham S.W., Diels J., Lucarelli M.J. Physical therapy for facial nerve palsy: applications for the physician. Curr. Opin. Ophthalmol. 2018;29(5):469–475. https://doi.org/10.1097/ICU.0000000000000503

18. Zhang Q., Zhu C., Liu J. Kinesitherapy for idiopathic facial palsy: A protocol of systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(52):e23902. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000023902

19. House J.W., Brackmann D.E. Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985;93(2):146–7. https://doi:10.1177/019459988509300202

20. Cabrol C., Elarouti L., Montava A.L., Jarze S., Mancini J., Lavieille J.P., Barry P., Montava M. Sunnybrook Facial Grading System: Intra-rater and Inter-rater Variabilities. Otol. Neurotol. 2021;42(7):1089–1094. doi: 10.1097/MAO.0000000000003140. PMID: 34260513

21. Савицкая Н.Г., Супонева Н.А., Остафийчук А.В., Янкевич Д.С. Возможности электромиографии в прогнозировании восстановления при идиопатической нейропатии лицевого нерва. Нервно-мышечные болезни. 2012;(4):36–42. https://doi.org/10.17650/2222-8721-2012-0-4-36-42

22. Djordjevic G., Djuric S. Early Prognostic Value of Electrophysiological Tests in Bell’s palsy — Estimating the Duration of Clinical Recovery. Facta Universitatis. Series: Medicine and Biology. 2005;12(1):47–54. Available at: http://facta.junis.ni.ac.rs/mab/mab200501/mab200501-10.pdf [Accessed May 24, 2021].

23. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Рамазанов Г.Р., Чехонацкая К.И. Ботулинотерапия при невропатии лицевого нерва. Российский неврологический журнал. 2020;25(1):23–28.

24. Heydenrych I. The Treatment of Facial Asymmetry with Botulinum Toxin: Current Concepts, Guidelines, and Future Trends. Indian J. Plast. Surg. 2020;53(2):219–229. doi: 10.1055/s-0040-1715189 Epub 2020 Aug 29. PMID: 32884188; PMCID: PMC7458832

25. Kim J. Contralateral botulinum toxin injection to improve facial asymmetry after acute facial paralysis. Otol. Neurotol. 2013;34(02):319–324.

26. Саксонова Е.В., Орлова О.Р., Куренков А.Л. Функциональная асимметрия нейромоторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва и ее коррекция ботулотоксином типа A. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(10):29–35.

27. Орлова О.Р., Акулов М.А., Усачев Д.Ю., Таняшин С.В., Захаров В.О., Саксонова Е.В., Мингазова Л.Р., Суровых С.В. Применение ботулинического токсина типа А в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций. Вопросы нейрохирургии. 2014;78(6):50–54.https://doi.org/10.17116/neiro201478650-54

28. Орлова O.P., Мозолевский Ю.В., Мингазова Л.Р., Суровых C.B., Саксонова Е.В. Невропатия лицевого нерва (паралич Бэлла). В: Избранные лекции по неврологии II. «МЕДпресс-информ», 2012:381–394.

29. Касаткин Д.С., Синкин М.В., Завалий Л.Б., Гринь А.А., Петриков С.С. Клинико-диагностическое и патофизиологическое обоснование консервативного и раннего хирургического методов лечения паралича Белла в остром периоде. Российский неврологический журнал. 2021;26(2):4–10. https://doi.org/10.30629/2658-7947-2021-26-2-4-10

30. Неробеев А.И., Висаитова З.Ю., Сомова М.М., Салихов К.М. Поражения лицевого нерва: о чем врач должен рассказать пациенту. Вестник Эстетической Медицины. 2013;12(4):12–20.

31. Kannan R.Y., Hills A., Shelley M.J., Bisase B., Kapoor K., Norris P., Nduka C. Immediate compared with late repair of extracranial branches of the facial nerve: a comparative study. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2020;58(2):163–169. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2019.11.004

32. Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;(549):4–30. PMID: 12482166

33. Holland J., Bernstein J. Bell’s palsy. BMJ Clin. Evid. 2011;3(7):1204.

34. Чехонацкая К.И., Завалий Л.Б., Синкин М.В., Семенов Л.Л., Рамазанов Г.Р., Петриков С.С. Клинический случай восстановления функции мимических мышц у пациента с идиопатическим поражением лицевого нерва при неблагоприятных миографических предикторах. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):216–223.https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-216-223