Миелопатия, ассоциированная с острым лейкозом. Мультидисциплинарный взгляд на проблему

Ассоциированный с лейкозом миелит является редким, но недооцененным осложнением. Его этиология может быть различна, связана как с основным заболеванием, так и с методами лечения. Миелит требует проведения дифференциальной диагностики с фуникулярным миелозом, полирадикулоневропатией, объемным и геморрагическим образованием, сосудистой ишемией, дисметаболическими проявлениями, а также с последствиями лечения основного заболевания с применением лучевой, цитостатической, таргетной терапии, с паранеопластической миелопатией и прогрессией основного заболевания. Однако выявление его по данным методов нейровизуализации может быть гораздо позже, чем появление развернутой клинической картины. В статье представлен клинический случай развития миелопатии у молодого пациента 31 года с острым лимфобластным лейкозом. Лечение основного заболевания проводилось с применением цитостатической, лучевой терапии, аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и таргетных препаратов. Характер заболевания (рецидивирующее течение лейкоза), разнообразие методов лечения, отсутствие очаговых изменений при нейровизуализации в зоне, определяющей клинические проявления, обусловили необходимость рассмотрения широкого спектра возможных этиологических факторов развития миелопатии у данного пациента. Миелопатия подтверждена по МРТ спинного мозга спустя 2,5 месяца от дебюта неврологической симптоматики, что соответствует современным представлениям и временным критериям визуализации в нейроонкорадиологии. В статье представлены критерии диагностики миелопатии, являющейся осложнением острого лимфобластного лейкоза.

1. Alakel N., Stölzel F., Mohr B., Kramer M., Oelschlägel U., Röllig C., Bornhäuser M., Ehninger G., Schaich M. Symptomatic central nervous system involvement in adult patients with acute myeloid leukemia. Cancer Manag. Res. 2017;9:97–102. https://doi.org/10.2147/CMAR.S125259

2. Frishman-Levy L., Izraeli S. Advances in understanding the pathogenesis of CNS acute lymphoblastic leukaemia and potential for therapy. British Journal of Haematology. 2017;176(2):157–167. https://doi.org/10.1111/bjh.14411

3. Joseph P., Reyes M. Dorsal Column Myelopathy Following Intrathecal Chemotherapy for Acute Lymphoblastic Leukemia. J. Spinal Cord. Med. 2014;37(1):107–13. https://doi.org/10.1179/2045772312Y.0000000081

4. Beh S.C., Greenberg B.M., Frohman T., Frohman E.M. Transverse myelitis. Neurol. Clin. 2013;31(1):79–138. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2012.09.008

5. Xing L., Wen S., Niu Z., Wang F., Zhang X. Rituximab for acute demyelinating myelopathy after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a case report. Postgrad. Med. 2020;9:1–4. https://doi.org/10.1080/00325481.2020.1736884

6. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Троицкая В.В., Соколов А.Н., Кузьмина Л.А., Менделеева Л.П. и др. Эффективность лечения взрослых больных острым Т-лимфобластным лейкозом по протоколу ОЛЛ-2009 Российской научно-исследовательской группы по изучению острых лейкозов. Тер. архив. 2013;85(8):29–34. URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/31297

7. Kim H.J., Ryu K.N., Choi W.S., Choi B.K., Choi J.M., Yoon Y. Spinal involvement of hematopoietic malignancies and metastasis: differentiation using MR imaging. Clin. Imaging. 1999;23(2):125–33. https://doi.org/10.1016/s0899-7071(99)00105-9

8. Nguyen T., Palacio A., Beuret-Blanquart F. Paraplegia after intrathecal injection of Methotrexate. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2011;54(1):e162–e167. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2011.07.513

9. Pan Y., Wang C., Wang H., Tao Q., Xiong S., Zhai Z. Transverse myelopathy occurring with intrathecal administration of methotrexate and cytarabine chemotherapy: A case report. Oncology Letters. 2016;11:4066–4068. https://doi.org/10.3892/ol.2016.4519

10. Lee H.Y., Sung-il I., Myoung-Hee Kang, Im S-il, Kang M.-H., Kim K.M. et al. Irreversible Paraplegia Following One Time Prophylactic Intrathecal Chemotherapy in an Adult Patient With Acute Lymphoblastic Leukemia. Yonsei Med. J. 2008;49(1):151–4. https://doi.org/10.3349/ymj.2008.49.1.151

11. Froklage F.E., Reijneveld J.C., Heimans J.J. Central neurotoxicity in cancer chemotherapy: pharmacogenetic insights. Pharmacogenomics. 2011;12(3):379–95. https://doi.org/10.2217/pgs.10.197

12. Dornbos D. 3rd, Elder J., Otero J., Baiocchi R.A., Slone H.W., Puduvalli V.K. et al. Spinal Cord Toxicity From Intrathecal Chemotherapy: A Case With Clinicopathologic Correlation. World Neurosurg. 2019;128:381–384. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.05.123

13. EMA/289046/2017 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). URL: https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-usechmp-18-21-april-2017

14. Kelm S., Pelz A., Schauer R., Filbint M.T., Tang S., de Bellard M.-E. et al. Sialoadhesin, Myelin-Associated Glycoprotein and CD22 Define a New Family of Sialic Acid-Dependent Adhesion Molecules of the Immunoglobulin Superfamily. Curr. Biol. 1994;4(11):965–72. https://doi.org/10.1016/s0960-9822(00)00220-7

15. Kantarjian H., Thomas D., Jorgensen J., Kebriaei P., Jabbour E., Rytting M. et al. Results of Inotuzumab Ozogamicin, a CD22 Monoclonal Antibody in Refractory and Relapsed Acute Lymphocytic Leukemia. Cancer. 2013;119(15):2728–2736. https://doi.org/10.1002/cncr.28136

16. Vincent A. Developments in autoimmune channelopathies. Autoimmun Rev. 2013;12(6):678–681. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2012.10.016

17. Rajan T.V. The Gell-Coombs Classification of Hypersensitivity Reactions: A Re-Interpretation. Trends Immunol. 2003;24(7):376–9. https://doi.org/10.1016/s1471-4906(03)00142-x

18. Giometto B., Grisold W., Vitaliani R., Graus F., Honnorat J., Bertolini G., PNS Euronetwork. Paraneoplastic neurologic syndrome in the PNS Euronetwork database: A European study from 20 centers. Arch. Neurol. 2010;67:330–335. https://doi.org/10.1001/archneurol.2009.341

19. Liu Z., Jiao L., Qiu Z., Da Y Tanga Y., Lina Y., Lia D. et al. Clinical Characteristics of Patients With Paraneoplastic Myelopathy. J. Neuroimmunol. 2019;330:136–142. https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2019.03.001

20. Chamberlain M.C., Sandy A.D., Press G.A. Neurology. Leptomeningeal metastasis: a comparison of gadolinium-enhanced MR and contrast-enhanced CT of the brain. Press GA Neurology. 1990;40(3 Pt 1):435–8. https://doi.org/10.1212/wnl.40.3_part_1.435

21. Del Principe M.I., Maurillo L., Buccisano F., Sconocchia G., Cefalo M., De Santis G. et al. Central Nervous System Involvement in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: Diagnostic Tools, Prophylaxis, and Therapy. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2014;6(1):e2014075. https://doi.org/10.4084/MJHID.2014.075.eCollection 2014

22. Thomas X., Le Q. Central nervous system involvement in adult acute lymphoblastic leukemia. Hematology. 2008;13(5):293–302. https://doi.org/10.1179/102453308X343374

23. Skullerud K., Halvorsen K. Encephalomyelopathy following intrathecal methotrexate treatment in a child with acute leukemia. Cancer. 1978;42:1211–1215. https://doi.org/10.1002/1097-0142(197809)42:3 < 1211::aid-cncr2820420326 > 3.0.co;2-x

24. Cachia D., Kamiya-Matsuoka С., Pinnix C.C., Chi L., Kantarjian H.M., Cortes J.E. et al. Myelopathy following intrathecal chemotherapy in adults: a single institution experience. J. Neurooncol. 2015;122(2):391–398. https://doi.org/10.1007/s11060-015-1727-z

25. Yong Lee H., Im S., Kang M-H., Kim K.M., Kim S.H., Kim H.-G. et al. Irreversible Paraplegia Following One Time Prophylactic Intrathecal Chemotherapy in an Adult Patient with Acute Lymphoblastic Leukemia. Yonsei Med. J. 2008;49(1):151–4. https://doi.org/10.3349/ymj.2008.49.1.151

26. Schultheiss T.E. The radiation dose–response of the human spinal cord. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008;71:1455–1459. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.11.075

27. Wong C.S., Fehlings M.G., Sahgal A. Pathobiology of radiation myelopathy and strategies to mitigate injury. Spinal Cord. 2015;53(8):574–80. https://doi.org/10.1038/sc.2015.43

28. Wong C.S., Van Dyk J., Milosevic M., Laperriere N.J. Radiation myelopathy following single courses of radiotherapy and retreatment. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994;30(3):575–81. https://doi.org/10.1016/0360-3016(92)90943-c

29. Краснов В.С., Беденко А.С., Тотолян Н.А., Скоромец АА. Продольно распространенный поперечный миелит, ассоциированный с интратекальным синтезом олигоклонального иммуноглобулина G и дефицитом витамина В12. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(3):71–75. http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2016-3-71-75

30. Flanagan E.P., McKeon A., Lennon V.A., Kearns J., Weinshenker B.G., Krecke K.N. et al. Paraneoplastic isolated myelopathy: clinical course and neuroimaging clues. Neurology. 2011b. 76, 2089–2095. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31821f468f

31. Hemmer B., Glocker F.X., Schumacher M. Deuschl G., Lücking C.H. Subacute combined degeneration: clinical, electrophysiological, and magnetic resonance imaging findings. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998;65:822–827. https://doi.org/10.1136/jnnp.65.6.822

32. Kumar N., Ahlskog J.E., Klein C.J., Port J.D., Imaging features of copper deficiency myelopathy: a study of 25 cases. Neuroradiology. 2006;48(2):78–83. https://doi.org/10.1007/s00234-005-0016-5